vsebina
Idiopatski fibrozirajoči alveolitis (IFA) je bolezen, ki med drugimi patologijami pljučnega intersticija ostaja ena najmanj raziskanih. Pri tej vrsti alveolitisa pride do vnetja pljučnega intersticija z njegovo fibrozo. Trpijo, vključno z dihalnimi potmi, pljučnim parenhimom. To negativno vpliva na stanje dihalnih organov, vodi do njihovih restriktivnih sprememb, motenj izmenjave plinov in odpovedi dihanja, kar povzroči smrt.
Idiopatski fibrozirajoči alveolitis se imenuje tudi idiopatska pljučna fibroza. To terminologijo uporabljajo predvsem angleški specialisti (idiopatska pljučna fibroza), pa tudi nemški pulmologi (idiopa-thische Lungenfibrose). V Združenem kraljestvu se ELISA imenuje "kriptogeni fibrozirajoči alveolitis" (cryptogenic fibrosing alveolitis).
Izraza "kriptogeni" in "idiopatski" imata nekaj razlik, vendar se zdaj uporabljata izmenično. Obe besedi pomenita, da vzrok bolezni ostaja nejasen.
Epidemiologija in dejavniki tveganja
Statistični podatki, ki odražajo razširjenost bolezni, so zelo protislovni. Predpostavlja se, da so taka odstopanja posledica vključitve bolnikov ne le z idiopatskim fibrozirajočim alveolitisom, ampak tudi z drugimi idiopatskimi intersticijskimi pljučnicami (IIP).
Patologijo doživi 100 ljudi od 000 moških, od 20 žensk pa 100 ljudi. Na leto zboli 000 ljudi na 13 moških in 100 ljudi na 000 žensk.
Čeprav vzroki idiopatskega alveolitisa trenutno niso znani, znanstveniki ne nehajo poskušati ugotoviti prave narave izvora bolezni. Obstaja domneva, da ima patologija genetsko osnovo, ko ima oseba dedno nagnjenost k nastanku fibroznih tkiv v pljučih. To se zgodi kot odziv na kakršne koli poškodbe celic dihalnega sistema. Znanstveniki to hipotezo potrjujejo z družinsko anamnezo, ko se ta bolezen odkrije pri krvnih sorodnikih. Tudi v korist genetske osnove bolezni je dejstvo, da se pljučna fibroza pogosto manifestira pri bolnikih z dednimi patologijami, na primer z Gaucherjevo boleznijo.
Strukturne spremembe v pljučih
Glavne značilnosti morfološke slike idiopatskega fibrozirajočega alveolitisa so:
Prisotnost goste fibroze pljučnega parenhima.
Morfološke spremembe so razporejene po neenakomernem heterogenem tipu. Takšna krvavitev je posledica dejstva, da se v pljučih izmenjujejo območja zdravih in poškodovanih tkiv. Spremembe so lahko fibrozne, cistične in v obliki intersticijskega vnetja.
Zgornji del acinusa je vključen zgodaj v vnetni proces.
Na splošno je histologija pljučnega tkiva pri idiopatskem fibrozirajočem alveolitisu podobna sliki kot pri intersticijski pljučnici.
Simptomi idiopatskega fibrozirajočega alveolitisa
Najpogosteje se fibrozirajoči idiopatski alveolitis diagnosticira pri bolnikih, starejših od 50 let. Moški zbolijo pogosteje kot ženske. Približno razmerje je 1,7:1.
Bolniki navajajo kratko sapo, ki se nenehno povečuje. Bolnik ne more globoko vdihniti (inspiratorna dispneja), preganja ga suh kašelj brez izpljunka. Dispneja se pojavi pri vseh bolnikih z idiopatskim fibrozirajočim alveolitisom.
Močnejša kot je zasoplost, hujši je potek bolezni. Ko se pojavi enkrat, ne mine več, ampak le napreduje. Poleg tega njegov pojav ni odvisen od časa dneva, temperature okolja in drugih dejavnikov. Faze vdiha pri bolnikih so skrajšane, prav tako faze izdiha. Zato je dihanje takih bolnikov pospešeno. Vsak od njih ima hiperventilacijski sindrom.
Če oseba želi globoko vdihniti, potem to povzroči kašelj. Vendar se pri vseh bolnikih ne pojavi kašelj, zato ni diagnostično pomemben. Medtem ko bo pri ljudeh s kronično obstruktivno pljučno boleznijo, ki jo pogosto zamenjujejo z ELISA, kašelj vedno prisoten. Ko bolezen napreduje, kratka sapa povzroči, da oseba postane invalidna. Izgubi sposobnost izgovorjave dolge fraze, ne more hoditi in skrbeti zase.
Manifest patologije je komaj opazen. Nekateri bolniki ugotavljajo, da se je pri njih začel razvijati fibrozirajoči alveolitis glede na vrsto SARS. Zato nekateri znanstveniki domnevajo, da je bolezen lahko virusne narave. Ker se patologija razvija počasi, ima oseba čas, da se prilagodi na kratko sapo. Ljudje nevede sami zmanjšajo svojo aktivnost in preidejo v bolj pasivno življenje.
Produktivni kašelj, to je kašelj, ki ga spremlja izpljunek, se razvije pri največ 20% bolnikov. Sluz lahko vsebuje gnoj, zlasti pri tistih bolnikih, ki imajo hud idiopatski fibrozirajoči alveolitis. Ta znak je nevaren, saj kaže na dodajanje bakterijske okužbe.
Za to bolezen ni značilno zvišanje telesne temperature in pojav krvi v sputumu. Med poslušanjem pljuč zdravnik avskultira krepitacijo, ki se pojavi na koncu vdiha. Če se v izpljunku pojavi kri, je treba bolnika napotiti na pregled za pljučni rak. Ta bolezen pri bolnikih z ELISA diagnosticiramo 4-12 krat pogosteje kot pri zdravih ljudeh, tudi tistih, ki kadijo.
Drugi simptomi ELISA vključujejo:
Bolečine v sklepih.
Mišice boli.
Deformacije nohtnih falang, ki začnejo spominjati na bobnarske palčke. Ta simptom se pojavi pri 70% bolnikov.
Krepitacije na koncu vdiha postanejo intenzivnejše, na začetku pa bolj nežne. Strokovnjaki končno krepitacijo primerjajo s prasketanjem celofana ali zvokom, ki nastane ob odpiranju zadrge.
Če se v zgodnji fazi razvoja bolezni slišijo krepitacije predvsem v posteriornih bazalnih predelih, potem ko napreduje, se škripanje sliši po celotni površini pljuč. Ne na koncu vdiha, ampak po celotni dolžini. Ko se je bolezen šele začela razvijati, je lahko crepitus odsoten, ko je trup nagnjen naprej.
Suhe hripe se slišijo pri največ 10% bolnikov. Najpogostejši vzrok je bronhitis. Nadaljnji razvoj bolezni vodi do simptomov respiratorne odpovedi, razvoja cor pulmonale. Barva kože pridobi pepelnato cianotično barvo, 2. ton nad pljučno arterijo se okrepi, srčni utrip se pospeši, vratne vene nabreknejo, okončine nabreknejo. Končna stopnja bolezni vodi do izrazite izgube teže osebe, do razvoja kaheksije.
Diagnoza idiopatskega fibrozirajočega alveolitisa
Metode za diagnosticiranje idiopatskega fibrozirajočega alveolitisa v tem trenutku so bile spremenjene. Čeprav takšna raziskovalna tehnika, kot je odprta biopsija pljuč, daje najbolj zanesljiv rezultat in velja za "zlati standard" diagnostike, se ne izvaja vedno.
To je posledica pomembnih pomanjkljivosti odprte biopsije pljuč, vključno z: postopek je invaziven, drag, po izvedbi bo treba zdravljenje odložiti, dokler si bolnik ne opomore. Poleg tega ne bo mogoče večkrat opraviti biopsije. Za določen del pacientov je to popolnoma nemogoče izvajati, saj zdravstveno stanje ljudi tega ne dopušča.
Osnovna diagnostična merila, ki so bila razvita za odkrivanje idiopatskega fibrozirajočega alveolitisa, so:
Druge patologije intersticija pljuč so izključene. To se nanaša na bolezni, ki bi jih lahko sprožilo jemanje zdravil, vdihavanje škodljivih snovi, sistemske poškodbe vezivnega tkiva.
Funkcija zunanjega dihanja je zmanjšana, izmenjava plinov v pljučih je motena.
Med CT skeniranjem se odkrijejo dvostranske mrežne spremembe v pljučih, v njihovih bazalnih delih.
Druge bolezni po transbronhialni biopsiji ali bronhoalveolarni lavaži niso potrjene.
Dodatna diagnostična merila vključujejo:
Bolnik je starejši od 50 let.
Zasoplost se pojavi neopazno za bolnika, povečuje se s fizičnim naporom.
Bolezen ima dolg potek (od 3 mesecev ali več).
Krepitus se sliši v bazalnih predelih pljuč.
Da bi zdravnik lahko postavil diagnozo, je treba najti potrditev 4 glavnih kriterijev in 3 dodatnih. Vrednotenje kliničnih kriterijev omogoča določitev ELISA z visoko stopnjo verjetnosti, do 97% (podatki Raghu et al.), vendar je občutljivost samih kriterijev enaka 62%. Zato mora približno tretjina bolnikov vseeno opraviti biopsijo pljuč.
Visoko natančna računalniška tomografija izboljša kakovost pregleda pljuč in olajša diagnozo ELISA ter drugih podobnih patologij. Njegova raziskovalna vrednost je enaka 90%. Mnogi strokovnjaki vztrajajo pri popolni opustitvi biopsije, pod pogojem, da je visoko natančna tomografija razkrila spremembe, značilne za idiopatski alveolitis. V tem primeru govorimo o pljučih "satja" (ko je prizadeto območje 25%), pa tudi o histološki potrditvi prisotnosti fibroze.
Laboratorijska diagnostika nima globalnega pomena pri odkrivanju patologije.
Glavne značilnosti pridobljenih analiz:
Zmerno povečanje ESR (diagnosticirano pri 90% bolnikov). Če se ESR znatno poveča, lahko to kaže na rakavi tumor ali akutno okužbo.
Povečanje krioglobulinov in imunoglobulinov (pri 30-40% bolnikov).
Povečanje antinuklearnih in revmatoidnih faktorjev, vendar brez odkrivanja sistemske patologije (pri 20-30% bolnikov).
Zvišanje serumske ravni celotne laktat dehidrogenaze, ki je posledica povečane aktivnosti alveolarnih makrofagov in alveocitov tipa 2.
Povečan hematokrit in rdeče krvne celice.
Povečanje ravni levkocitov. Ta indikator je lahko znak okužbe ali znak jemanja glukokortikosteroidov.
Ker fibrozirajoči alveolitis povzroča motnje v delovanju pljuč, je pomembno oceniti njihov volumen, to je vitalno kapaciteto, skupno kapaciteto, rezidualni volumen in funkcionalno rezidualno kapaciteto. Pri izvajanju testa bo koeficient Tiffno v mejah normale ali celo povečan. Analiza krivulje tlak-volumen bo pokazala njen premik v desno in navzdol. To kaže na zmanjšanje razteznosti pljuč in zmanjšanje njihove prostornine.
Opisani test je zelo občutljiv, zato se lahko uporablja za zgodnjo diagnozo patologije, ko druge študije še ne zaznajo nobenih sprememb. Na primer, plinski test krvi, opravljen v mirovanju, ne bo pokazal nobenih nepravilnosti. Zmanjšanje delne napetosti kisika v arterijski krvi opazimo le med fizičnim naporom.
V prihodnosti bo hipoksemija prisotna tudi v mirovanju in jo bo spremljala hipokapnija. Hiperkapnija se razvije šele v zadnji fazi bolezni.
Pri izvajanju radiografije je najpogosteje mogoče vizualizirati spremembe retikularnega ali retikulonodularnega tipa. Najdeni bodo v obeh pljučih, v njihovem spodnjem delu.
Retikularno tkivo s fibrozirajočim alveolitisom postane hrapavo, v njem se oblikujejo prameni, cistična razsvetljenja s premerom 0,5-2 cm. Oblikujejo sliko "satja pljuča". Ko bolezen doseže terminalno stopnjo, je mogoče vizualizirati odklon sapnika v desno in traheomegalijo. Hkrati morajo strokovnjaki upoštevati, da lahko pri 16% bolnikov rentgenska slika ostane v mejah normale.
Če je pleura vpletena v patološki proces pri bolniku, se razvije intratorakalna adenopatija in postane opazno zadebelitev parenhima, potem lahko to kaže na zaplet ELISA zaradi rakastega tumorja ali druge pljučne bolezni. Če bolnik hkrati razvije alveolitis in emfizem, lahko volumen pljuč ostane v normalnem območju ali se celo poveča. Drug diagnostični znak kombinacije teh dveh bolezni je oslabitev vaskularnega vzorca v zgornjem delu pljuč.
Med računalniško tomografijo z visoko ločljivostjo zdravniki zaznajo naslednje znake:
Nepravilne linearne sence.
Cistična lucidnost.
Žarišča zmanjšane preglednosti pljučnih polj tipa "matirano steklo". Območje poškodbe pljuč je 30%, vendar ne več.
Zadebelitev sten bronhijev in njihova nepravilnost.
Disorganizacija pljučnega parenhima, vlečna bronhiektazija. Najbolj so prizadeti bazalni in subplevralni predeli pljuč.
Če podatke CT oceni specialist, bo diagnoza 90% pravilna.
Ta študija omogoča razlikovanje med idiopatskim fibrozirajočim alveolitisom in drugimi boleznimi, ki imajo podobno sliko, vključno z:
Kronični preobčutljivostni pnevmonitis. Pri tej bolezni bolnik nima "celičnih" sprememb v pljučih, opazni so centrilobularni noduli, samo vnetje pa je koncentrirano v zgornjem in srednjem delu pljuč.
Azbestoza. V tem primeru se pri bolniku razvijejo plevralni plaki in parenhimski pasovi fibroze.
Deskvamativna intersticijska pljučnica. Zatemnitve tipa "matirano steklo" bodo razširjene.
Glede na računalniško tomografijo je mogoče narediti prognozo za bolnika. Pri bolnikih s sindromom brušenega stekla bo bolje, pri bolnikih z retikularnimi spremembami pa slabše. Za bolnike z mešanimi simptomi je indicirana vmesna prognoza.
To je posledica dejstva, da se bolniki s sindromom brušenega stekla bolje odzivajo na zdravljenje z glukokortikosteroidi, kar se odraža z značilnimi znaki med HRCT. Zdaj zdravniki pri napovedovanju bolj vodijo podatki računalniške tomografije kot druge metode (bronhialna in alveolarna lavaža, pljučni testi, biopsija pljuč). To je računalniška tomografija, ki omogoča oceno stopnje vpletenosti pljučnega parenhima v patološki proces. Medtem ko biopsija omogoča pregled le določenega dela telesa.
Bronhoalveolarne lavaže ne smemo izključiti iz diagnostične prakse, saj omogoča določitev prognoze patologije, njenega poteka in prisotnosti vnetja. Pri izpiranju z ELISA ugotovimo povečano število eozinofilcev in nevtrofilcev. Hkrati je ta simptom značilen za druge bolezni pljučnega tkiva, zato njegovega pomena ne smemo precenjevati.
Visoka raven eozinofilcev v izpiranju poslabša prognozo idiopatskega fibrozirajočega alveolitisa. Dejstvo je, da se takšni bolniki največkrat slabo odzivajo na zdravljenje s kortikosteroidnimi zdravili. Njihova uporaba omogoča zmanjšanje ravni nevtrofilcev, vendar število eozinofilcev ostane enako.
Če v izpiralni tekočini najdemo visoke koncentracije limfocitov, lahko to kaže na ugodno prognozo. Ker se njihovo povečanje pogosto pojavi z ustreznim odzivom telesa na zdravljenje s kortikosteroidi.
Transbronhialna biopsija vam omogoča, da dobite le majhno površino tkiva (ne več kot 5 mm). Zato se informativna vrednost študije zmanjša. Ker je ta metoda relativno varna za bolnika, se izvaja v zgodnjih fazah bolezni. Biopsija lahko izključi patologije, kot so sarkoidoza, preobčutljivostni pnevmonitis, rakavi tumorji, okužbe, eozinofilna pljučnica, histocitoza in alveolarna proteinoza.
Kot že omenjeno, biopsija odprtega tipa velja za klasično metodo za diagnosticiranje ELISA, omogoča natančno diagnozo, vendar je nemogoče predvideti razvoj patologije in njen odziv na prihodnje zdravljenje s to metodo. Odprto biopsijo lahko nadomesti torakoskopska biopsija.
Ta študija vključuje odvzem podobne količine tkiva, vendar trajanje drenaže plevralne votline ni tako dolgo. To skrajša čas, ki ga bolnik preživi v bolnišnici. Zapleti po torakoskopskem posegu so manj pogosti. Kot kažejo študije, odprte biopsije ni priporočljivo predpisati vsem bolnikom brez izjeme. Resnično ga potrebuje le 11-12% bolnikov, vendar ne več.
V mednarodni klasifikaciji bolezni 10. revizije je ELISA opredeljena kot "J 84.9 - Intersticijska pljučna bolezen, neopredeljena."
Diagnoza se lahko oblikuje na naslednji način:
ELISA, zgodnja faza, respiratorna odpoved 1. stopnje.
ELISA na stopnji "celičnih pljuč", respiratorna odpoved 3. stopnje, kronično pulmonalno srce.
Zdravljenje idiopatskega fibrozirajočega alveolitisa
Učinkovite metode za zdravljenje ELISA še niso bile razvite. Poleg tega je težko sklepati o učinkovitosti rezultatov terapije, saj je podatkov o naravnem poteku bolezni malo.
Zdravljenje temelji na uporabi zdravil, ki zmanjšujejo vnetni odziv. Uporabljajo se kortikosteroidi in citostatiki, ki vplivajo na človekov imunski sistem in pomagajo zmanjšati vnetje. Takšno zdravljenje je razloženo s predpostavko, da se idiopatski fibrozirajoči alveolitis razvije v ozadju kroničnega vnetja, ki vodi do fibroze. Če to reakcijo zavremo, lahko preprečimo nastanek fibroznih sprememb.
Obstajajo trije možni načini zdravljenja:
Zdravljenje le z glukokortikosteroidi.
Zdravljenje z glukokortikosteroidi z azatioprinom.
Zdravljenje z glukokortikosteroidi s ciklofosfamidom.
Mednarodno soglasje iz leta 2000 svetuje uporabo zadnjih dveh režimov zdravljenja, čeprav ni argumentov v prid njuni učinkovitosti v primerjavi z monoterapijo z glukokortikosteroidi.
Mnogi zdravniki danes predpisujejo glukokortikosteroide za peroralno uporabo. Medtem ko je mogoče doseči pozitivne rezultate le pri 15-20% bolnikov. Osebe, mlajše od 50 let, večinoma ženske, se na takšno terapijo bolje odzivajo, če imajo povečane vrednosti limfocitov v izpirku iz bronhijev in alveol, diagnosticirane pa so tudi brušene spremembe.
Zdravljenje naj traja vsaj šest mesecev. Za oceno njegove učinkovitosti bodite pozorni na simptome bolezni, rezultate rentgenskih žarkov in drugih tehnik. Med zdravljenjem je treba spremljati bolnikovo dobro počutje, saj je takšno zdravljenje povezano z velikim tveganjem zapletov.
Obstaja nekaj strokovnjakov, ki nasprotujejo uporabi citostatikov pri zdravljenju ELISA. To utemeljujejo s tem, da je verjetnost zapletov pri takšni terapiji izjemno velika. To še posebej velja v primeru uporabe ciklofosfamida. Najpogostejši neželeni učinek je pancitopenija. Če trombociti padejo pod 100/ml ali pa raven limfocitov pade pod 000/ml, se odmerek zdravil zmanjša.
Poleg levkopenije je zdravljenje s ciklofosfamidom povezano z razvojem neželenih učinkov, kot so:
Rak mehurja.
Hemoragični cistitis.
Stomatitis.
Motnja stola.
Visoka dovzetnost telesa za nalezljive bolezni.
Če so bolniku kljub temu predpisani citostatiki, bo moral vsak teden darovati kri za splošno analizo (v prvih 30 dneh od začetka zdravljenja). Nato se kri daje 1-2 krat v 14-28 dneh. Če se zdravljenje izvaja s ciklofosfamidom, mora bolnik vsak teden prinesti urin na analizo. Pomembno je oceniti njeno stanje in nadzorovati pojav krvi v urinu. Takšen nadzor pri zdravljenju na domu je lahko težko izvajati, zato se takšen režim terapije ne uporablja vedno.
Znanstveniki upajo, da bo uporaba interferonov pomagala pri obvladovanju idiopatskega fibrozirajočega alveolitisa. Preprečujejo kalitev fibroblastov in matričnih beljakovin v celicah pljučnega tkiva.
Radikalen način zdravljenja patologije je presaditev pljuč. Preživetje bolnikov v 3 letih po operaciji je 60%. Vendar pa je veliko bolnikov z ELISA starejših, zato ne prenesejo takšnega posega.
Zdravljenje zapletov
Če se pri bolniku razvije okužba dihal, se mu predpišejo antibiotiki in antimikotiki. Zdravniki vztrajajo, da se takšni bolniki cepijo proti gripi in pnevmokokni okužbi. Zdravljenje pljučne hipertenzije in dekompenziranega kroničnega pljučnega srca poteka po ustreznih protokolih.
Če ima bolnik hipoksemijo, mu je prikazana terapija s kisikom. Tako je mogoče zmanjšati težko dihanje in povečati bolnikovo toleranco za vadbo.
Napoved
Napoved pri bolnikih z idiopatskim fibrozirajočim alveolitisom je slaba. Povprečna pričakovana življenjska doba takih bolnikov ne presega 2,9 leta.
Napoved je nekoliko boljša pri bolnih ženskah, pri mladih bolnikih, vendar le pod pogojem, da bolezen ne traja več kot eno leto. Izboljša tudi prognozo pozitivnega odziva telesa na zdravljenje z glukokortikosteroidi.
Najpogosteje bolniki umrejo zaradi respiratornega in pljučnega srčnega popuščanja. Ti zapleti se razvijejo zaradi napredovanja ELISA. Lahko je tudi usoden zaradi pljučnega raka.