Opredeljena kot poškodba majhnih krvnih žil, je mikroangiopatija opažena pri različnih patologijah. Lahko povzroči trpljenje različnih organov, z zelo različnimi posledicami, odvisno od tega, ali je povezan s sladkorno boleznijo (diabetična mikroangiopatija) ali s sindromom trombotične mikroangiopatije. Organske odpovedi (slepota, ledvična odpoved, večorganske poškodbe itd.) opazimo v najresnejših primerih in v primeru zamude ali neuspeha zdravljenja.

Definicija

Mikroangiopatija je opredeljena kot poškodba majhnih krvnih žil, natančneje arteriol in arteriolnih kapilar, ki oskrbujejo organe. Lahko se pojavi pod različnimi pogoji:

• Diabetična mikroangiopatija je zaplet sladkorne bolezni tipa 1 ali 2. Poškodba žil se običajno nahaja v očesu (retinopatija), ledvicah (nefropatija) ali živcu (nevropatija). Tako lahko povzroči poškodbe vida do slepote, odpovedi ledvic ali celo poškodbe živcev.
• Trombotična mikroangiopatija je sestavni del skupine bolezni, pri katerih so majhne žile blokirane s krvnimi strdki (tvorba agregatov krvnih ploščic). Kaže se v različnih sindromih, ki povezujejo nenormalnosti krvi (nizke ravni trombocitov in rdečih krvnih celic) in odpoved enega ali več organov, kot so ledvice, možgani, črevesje ali srce. Najbolj klasični obliki sta trombotična trombocitopenična purpura ali Moschowitzov sindrom in hemolitično uremični sindrom. 

Vzroki

Diabetična mikroangiopatija

Diabetična mikroangiopatija je posledica kronične hiperglikemije, ki povzroči poškodbe žil. Te lezije se pojavijo pozno, pri čemer se diagnoza pogosto postavi po 10 do 20 letih napredovanja bolezni. Še toliko bolj so zgodnji, ko je krvni sladkor slabo nadzorovan z zdravili (glikirani hemoglobin ali HbA1c, previsok).

Pri diabetični retinopatiji presežek glukoze najprej povzroči lokalizirane mikro okluzije žil. Nato nastanejo majhne razširitve žil navzgor (mikroanevrizme), kar vodi do majhnih krvavitev (točkovne krvavitve v mrežnici). Posledica te poškodbe krvnih žil je pojav slabo namakanih območij mrežnice, imenovanih ishemična območja. Na naslednji stopnji se na površini mrežnice anarhično razmnožujejo nove nenormalne žile (neožile). V hudih oblikah ta proliferativna retinopatija povzroči slepoto.

Pri diabetični nefropatiji mikroangiopatija povzroči lezije v žilah, ki oskrbujejo glomerule ledvic, strukture, namenjene filtriranju krvi. Oslabljene stene žil in slabo namakanje na koncu poslabšata delovanje ledvic.

Pri diabetični nevropatiji je poškodba živcev posledica mikroangiopatije v kombinaciji z neposredno poškodbo živčnih vlaken zaradi presežka sladkorja. Lahko prizadenejo periferne živce, ki nadzorujejo mišice in prenašajo občutke, ali živce v avtonomnem živčnem sistemu, ki nadzorujejo delovanje notranjih organov.

Trombotična mikroangiopatija

Izraz trombotična mikroangiopatija označuje bolezni z zelo različnimi mehanizmi kljub skupnim točkam, katerih vzroki niso vedno znani.

Trombotična trombocitopenična purpura (TTP) je najpogosteje avtoimunskega izvora. Telo proizvaja protitelesa, ki blokirajo delovanje encima, imenovanega ADAMTS13, ki običajno preprečuje agregacijo trombocitov v krvi. 

V redkejših primerih obstaja trajno pomanjkanje ADAMTS13, povezano z dednimi mutacijami.

Hemolitično uremični sindrom (HUS) je v veliki večini primerov posledica okužbe. Različni inkriminirani sevi bakterij izločajo toksin, imenovan šigatoksin, ki napada žile. Obstajajo pa tudi dedni HUS, povezani z rakom, okužbo s HIV, presaditvijo kostnega mozga ali jemanjem nekaterih zdravil, zlasti zdravil proti raku.

Diagnostično

Diagnoza mikroangiopatije temelji predvsem na kliničnem pregledu. Zdravnik lahko opravi različne preglede, odvisno od konteksta pojava in simptomov, na primer:

• fundus ali angiografija za odkrivanje in spremljanje diabetične retinopatije,
• določanje mikro-albumina v urinu; testiranje kreatinina v krvi ali urinu za spremljanje delovanja ledvic,
• krvna slika za preverjanje nizke ravni trombocitov in rdečih krvnih celic v krvi,
• iskanje okužb,
• slikanje (MRI) za poškodbe možganov

Zadevni ljudje

Diabetične mikroangiopatije so razmeroma pogoste. Približno 30 do 40 % diabetikov ima retinopatijo v različnih fazah ali približno milijon ljudi v Franciji. Je vodilni vzrok slepote pred 50. letom v industrializiranih državah. Sladkorna bolezen je tudi vodilni vzrok končne ledvične bolezni v Evropi (12 do 30 %), vse več diabetikov tipa 2 pa potrebuje dializno zdravljenje.

Trombotične mikroangiopatije so veliko manj pogoste:

• Pogostnost PPT je ocenjena na 5 do 10 novih primerov na milijon prebivalcev na leto, pri čemer prevladujejo ženske (3 ženske prizadenejo 2 moška). Dedni PTT, ki ga opazimo pri otrocih in novorojenčkih, je zelo redka oblika trombotične mikroangiopatije, v Franciji je ugotovljenih le nekaj deset primerov.
• Pogostost SHU-jev je enakega vrstnega reda kot pri PPT. Otroci so v Franciji glavna tarča okužb, ki so zanje odgovorne, HUS pri odraslih je pogostejši zaradi okužb, okuženih med potovanjem (zlasti zaradi povzročitelja disentrije).

Dejavniki tveganja

Tveganje za diabetično mikroangiopatijo lahko povečajo genetski dejavniki. Arterijska hipertenzija in na splošno kardiovaskularni dejavniki tveganja (prekomerna telesna teža, povečana raven lipidov v krvi, kajenje) so lahko oteževalni dejavniki.

PPT lahko spodbuja nosečnost.

Diabetična mikroangiopatija

Simptomi diabetične mikroangiopatije se pojavijo zahrbtno. Evolucija je tiha do pojava zapletov:

• motnje vida, povezane z retinopatijo,
• utrujenost, težave z uriniranjem, visok krvni tlak, izguba teže, motnje spanja, krči, srbenje itd. v primeru odpovedi ledvic,
• bolečina, odrevenelost, šibkost, pekoč občutek ali mravljinčenje za periferne nevropatije; diabetično stopalo: okužba, razjeda ali uničenje globokih tkiv stopala z velikim tveganjem za amputacijo; spolne težave, prebavne, urinske ali srčne motnje, ko nevropatija prizadene avtonomni živčni sistem ...

Trombotična mikroangiopatija

Simptomi so različni in se najpogosteje pojavijo.

Padec ravni krvnih ploščic (trombocitopenija) v PTT povzroči krvavitev, ki se izraža s pojavom rdečih madežev (purpura) na koži.

Anemija, povezana z nizkim številom rdečih krvnih celic, se lahko kaže kot huda utrujenost in kratka sapa.

Bolečina v organih je zelo različna, vendar je pogosto pomembna. V hujših primerih lahko takoj pride do padca vida, okvar v okončinah, nevroloških (zmedenost, koma itd.), srčnih ali prebavnih motenj itd. Pri PTT je prizadetost ledvic na splošno zmerna, pri HUS pa je lahko huda. Bakterije, ki so odgovorne za HUS, so tudi vzrok za včasih krvavo drisko.

Zdravljenje diabetične mikroangiopatije

Zdravljenje sladkorne bolezni

Zdravljenje sladkorne bolezni omogoča odložitev nastanka mikroangiopatije in omejevanje posledic poškodb žil. Temelji na higienskih in prehranskih ukrepih (ustrezna prehrana, telesna aktivnost, hujšanje, izogibanje tobaku ipd.), na spremljanju ravni sladkorja v krvi in ​​na vzpostavitvi ustreznega zdravljenja (zdravila proti sladkorni bolezni ali inzulin).

Zdravljenje diabetične retinopatije

Oftalmolog lahko predlaga lasersko fotokoagulacijo, ki cilja na zgodnje lezije mrežnice, da prepreči njihovo napredovanje.

V naprednejši fazi je treba razmisliti o panretinalni fotokoagulaciji (PPR). Lasersko zdravljenje nato zadeva celotno mrežnico, razen makule, ki je odgovorna za centralni vid.

Pri hudih oblikah je včasih potrebno kirurško zdravljenje.

Zdravljenje diabetičnih nefropatij

V končni fazi ledvične odpovedi je treba ledvično disfunkcijo nadomestiti z dializo ali s presaditvijo ledvice (presaditvijo).

Zdravljenje diabetične nevropatije

Za boj proti nevropatski bolečini se lahko uporabljajo različne skupine zdravil (antiepileptiki, antikonvulzivi, triciklični antidepresivi, opioidni analgetiki). Simptomatsko zdravljenje bo ponujeno v primeru slabosti ali bruhanja, motenj pri tranzitu, težav z mehurjem itd.

Trombotična mikroangiopatija

Trombotična mikroangiopatija pogosto upravičuje vzpostavitev nujnega zdravljenja v enoti za intenzivno nego. Dolgo časa je bila napoved precej mračna, ker ni bilo ustreznega zdravljenja in je bila diagnoza neučinkovita. Toda napredek je bil dosežen in zdaj omogoča zdravljenje v mnogih primerih.

Zdravljenje trombotične mikroangiopatije

Temelji predvsem na izmenjavi plazme: s strojem se pacientova plazma nadomesti s plazmo prostovoljnega darovalca. To zdravljenje omogoča oskrbo z beljakovino ADAMTS13, ki ji primanjkuje PTT, pa tudi znebiti bolnikove krvi avtoprotiteles (HUS avtoimunskega izvora) in beljakovin, ki spodbujajo nastanek strdkov.

Pri otrocih, ki trpijo za HUS, povezanim s šigatoksinom, je izid pogosto ugoden brez potrebe po izmenjavi plazme. V drugih primerih je treba izmenjavo plazme ponoviti, dokler se število trombocitov ne normalizira. So precej učinkoviti, vendar lahko predstavljajo tveganje za zaplete: okužbe, tromboze, alergijske reakcije ...

Pogosto so povezani z drugimi načini zdravljenja: kortikosteroidi, antitrombocitna zdravila, monoklonska protitelesa itd.

Zdravljenje okužb z antibiotiki mora biti individualno.

Obvladovanje povezanih simptomov 

Med nujno hospitalizacijo bodo morda potrebni ukrepi oživljanja. Pojav nevroloških ali kardioloških simptomov se natančno spremlja.

Dolgoročno se včasih opazijo posledice, kot je odpoved ledvic, kar upravičuje terapevtsko zdravljenje.

Normalizacija krvnega sladkorja in boj proti dejavnikom tveganja je edino preprečevanje diabetičnih mikroangiopatij. Kombinirati ga je treba z rednim spremljanjem delovanja oči in ledvic.

Antihipertenzivi imajo zaščitni učinek na ledvice. Prav tako je priporočljivo zmanjšati vnos prehranskih beljakovin. Izogibati se je treba nekaterim zdravilom, ki so strupena za ledvice.

Preprečevanje trombotičnih mikroangiopatij ni mogoče, vendar bo morda potrebno redno spremljanje, da se prepreči ponovitev, zlasti pri ljudeh s TTP.