Stimulacija jajčnikov je hormonsko zdravljenje, katerega cilj je, kot že ime pove, stimulacija jajčnikov za doseganje kakovostne ovulacije. To dejansko zajema različne protokole, katerih mehanizmi se razlikujejo glede na indikacije, a cilj je enak: doseči nosečnost. Stimulacijo jajčnikov je mogoče predpisati samostojno ali kot del protokola ART, zlasti v okviru oploditve in vitro (IVF).

Shematično sta dva primera:

Enostavno zdravljenje za indukcijo ovulacije, predpisan v primeru motenj ovulacije (dizovulacija ali anovulacija) zaradi na primer prekomerne telesne teže ali debelosti, sindroma policističnih jajčnikov (PCOS) neznanega izvora.

Stimulacija jajčnikov kot del protokola ART :

• intrauterina oploditev (IUU): stimulacija ovulacije (v tem primeru rahlo) omogoča programiranje trenutka ovulacije in s tem odlaganje sperme (predhodno zbrane in pripravljene) ob pravem času. materničnega vratu. S stimulacijo lahko dosežemo tudi rast dveh foliklov in tako povečamo možnosti za uspeh umetne oploditve.
• IVF ali IVF z intracitoplazmatsko injekcijo sperme (ICSI): cilj stimulacije je nato dozoreti večje število zrelih oocitov, da bi lahko med punkcijo foliklov vzeli več foliklov in tako povečali možnosti za pridobitev dobre kakovosti. zarodkov z IVF.

Obstajajo različni protokoli različnih dolžin, ki uporabljajo različne molekule, odvisno od indikacij. Da bi bilo zdravljenje s stimulacijo jajčnikov učinkovito in se izognilo stranskim učinkom, je res prilagojeno.

Tako imenovana "preprosta" indukcija ovulacije

Njegov cilj je spodbujati rast foliklov, da bi dosegli proizvodnjo ene ali dveh zrelih oocitov. Uporabljajo se različna zdravljenja glede na pacientko, njeno starost, indikacije, pa tudi prakse zdravnikov:

• antiestrogeni: peroralno klomifen citrat deluje tako, da blokira estrogenske receptorje v hipotalamusu, kar vodi do povečanja izločanja GnRH, kar posledično dvigne raven FSH in nato LH. Je zdravljenje prve izbire v primerih neplodnosti ovulacijskega izvora, razen pri neplodnosti visokega izvora (hipotalamus). Obstajajo različni protokoli, vendar klasično zdravljenje temelji na 5 dneh jemanja od 3. ali 5. dneva ciklusa (1);
• gonadotropini : FSH, LH, FSH + LH ali urinski gonadotropini (HMG). FSH, ki se daje vsak dan v folikularni fazi po subkutani poti, je namenjen spodbujanju rasti jajčnih celic. Posebnost tega zdravljenja: stimulira se samo skupina foliklov, ki jih pripravi jajčnik. To zdravljenje je zato rezervirano za ženske z dovolj veliko kohorto foliklov. To bo nato spodbudilo zorenje foliklov, ki se običajno prehitro razvijajo v smeri degeneracije. Prav tako se ta vrsta zdravljenja uporablja pred IVF. Trenutno obstajajo 3 vrste FSH: prečiščen urin FSH, rekombinantni FSH (proizveden z genskim inženiringom) in FSU s podaljšanim delovanjem (uporablja se le pred IVF). Namesto rekombinantnega FSH se včasih uporabljajo urinski gonadotropini (HMG). LH se običajno uporablja v kombinaciji s FSH, predvsem pri bolnikih s pomanjkanjem LH.
• črpalko GnRH je rezerviran za ženske z anovulacijo visokega izvora (hipotalamus). Težka in draga naprava, ki temelji na dajanju gonadorelin acetata, ki posnema delovanje GnRH, da bi spodbudil izločanje FSH in LH.
• metformin se običajno uporablja pri zdravljenju sladkorne bolezni, včasih pa se uporablja kot induktor ovulacije pri ženskah s PCOS ali prekomerno telesno težo/debelostjo za preprečevanje hiperstimulacije jajčnikov (2).

Za oceno učinkovitosti zdravljenja, omejevanje tveganja hiperstimulacije in večplodne nosečnosti je ves čas trajanja vzpostavljeno spremljanje ovulacije z ultrazvokom (za oceno števila in velikosti rastočih foliklov) in hormonskimi testi (LH, estradiol, progesteron) s krvnimi preiskavami. protokola.

Spolni odnos je načrtovan med ovulacijo.

Stimulacija jajčnikov v kontekstu ART

Kadar stimulacija jajčnikov poteka kot del protokola IVF ali umetne oploditve AMP, zdravljenje poteka v 3 fazah:

• faza blokiranja : jajčniki so »počivani« zahvaljujoč agonistom GnRH ali antagonistom GnRH, ki blokirajo hipofizo;
• faza stimulacije jajčnikov : Zdravljenje z gonadotropinom se daje za spodbujanje rasti foliklov. Spremljanje ovulacije omogoča spremljanje pravilnega odziva na zdravljenje in rasti foliklov;
• začetek ovulacije : ko ultrazvok pokaže zrele folikle (v povprečju med 14 in 20 mm v premeru), se ovulacija sproži z:
  • injekcija urinskega (intramuskularnega) ali rekombinantnega (subkutanega) HCG (horionskega gonadotropina);
  • injekcija rekombinantnega LH. Dražji, rezerviran je za ženske, ki jim grozi hiperstimulacija.

36 ur po hormonskem sprožilcu nastopi ovulacija. Nato se izvede folikularna punkcija.

Podporno zdravljenje lutealne faze

Za izboljšanje kakovosti endometrija in spodbujanje implantacije zarodka se lahko v lutealni fazi (drugi del cikla, po ovulaciji) ponudi zdravljenje na osnovi progesterona ali njegovih derivatov: dihidrogesterona (peroralno) ali mikroniziranega progesterona (oralno ali vaginalni).

Glavni zaplet zdravljenja stimulacije jajčnikov je sindrom hiperstimulacije jajčnikov (OHSS). Telo se premočno odziva na hormonsko zdravljenje, kar ima za posledico različne klinične in biološke znake različnih resnosti: nelagodje, bolečina, slabost, napihnjen trebuh, povečanje volumna jajčnikov, dispneja, bolj ali manj hude biološke nepravilnosti (povišan hematokrit, povišan kreatinin, povišan jetrnih encimov itd.), hitro pridobivanje telesne mase, v najhujših primerih pa sindrom akutne respiratorne stiske in akutna ledvična odpoved (3).

Venska ali arterijska tromboza se včasih pojavi kot zaplet hudega OHSS. Znani so dejavniki tveganja:

• sindrom policističnih jajčnikov
• nizek indeks telesne mase
• starost manj kot 30 let
• veliko število foliklov
• visoka koncentracija estradiola, zlasti pri uporabi agonista
• začetek nosečnosti (4).

Personaliziran protokol stimulacije jajčnikov pomaga zmanjšati tveganje za hudo OHSS. V nekaterih primerih se lahko predpiše preventivno antikoagulantno zdravljenje.

Zdravljenje s klomifen citratom lahko privede do pojava očesnih motenj, ki zahtevajo prekinitev zdravljenja (2 % primerov). Prav tako poveča tveganje za večplodno nosečnost za 8 % pri anovulacijskih bolnicah in za 2,6 do 7,4 % pri bolnicah, zdravljenih zaradi idiopatske neplodnosti (5).

Povečano tveganje za rakave tumorje pri bolnicah, zdravljenih z induktorji ovulacije, vključno s klomifen citratom, so opazili v dveh epidemioloških študijah, vendar večina naslednjih študij ni potrdila vzročno-posledične povezave (6).

Študija OMEGA, ki je vključevala več kot 25 bolnic, ki so bile podvržene stimulaciji jajčnikov kot del protokola IVF, je po več kot 000 letih spremljanja ugotovila, da v primeru stimulacije jajčnikov ni tveganja za nastanek raka dojke. (20).