Hepatocelularni karcinom je najpogostejši primarni rak jeter. Prizadene vse večje število ljudi v zahodnih državah, običajno s cirozo ali drugo boleznijo jeter. Kljub napredku zdravljenja je prepogosto usoden.

Definicija

Hepatocelularni karcinom (označen z okrajšavo CHC) je rak, ki se razvije iz celic jeter. Gre torej za primarni rak jeter, v nasprotju s tako imenovanimi "sekundarnimi" raki, ki ustrezajo metastatskim oblikam raka, ki se pojavljajo drugje v telesu.

Vzroki

V veliki večini primerov je hepatocelularni karcinom posledica ciroze jeter, ki je posledica kronične bolezni jeter: virusni hepatitis, alkoholni hepatitis, avtoimunski hepatitis itd.

Za to cirozo je značilno kronično vnetje jeter, ki ga spremlja uničenje jetrnih celic. Zaradi nenadzorovane regeneracije uničenih celic nastanejo nenormalni vozlički in vlaknasto tkivo (fibroza). Te lezije spodbujajo tumorsko transformacijo jetrnih celic in karcinogenezo (tvorba malignega tumorja jeter).

Diagnostično

Presejalni pregled za jetrni karcinom pogosto temelji na odkrivanju vozlišča na ultrazvoku pri bolnikih, ki jih spremljajo zaradi kronične bolezni jeter. 

V primeru napredovalega tumorja se lahko o diagnozi upošteva tudi, ko se pojavijo simptomi.

PLAKATI

Diagnozo potrdijo nadaljnji slikovni testi. Zdravnik bo naročil abdominalni pregled (vijačni pregled), včasih MRI in/ali ultrazvok s kontrastom. 

Ocena razširitve tumorja lahko zahteva abdominalno MRI in torakalno ali torako-abdominalno CT skeniranje. Dopplerjev ultrazvok se lahko uporablja za oceno nenormalnosti portalnega krvnega pretoka kot posledice raka. Bolj redkeje se izvede slikanje PET za boljšo karakterizacijo tumorja in iskanje možne diseminacije izven jeter.

Biološki pregledi

Pri približno polovici hepatocelularnih karcinomov krvni testi pokažejo nenormalno visoko raven alfafoetoproteina (AFP), ki ga izloča tumor.

biopsijo

Pregled vzorcev tumorskega tkiva pomaga preprečiti diagnostične napake in opredeliti tumor jeter za usmerjanje zdravljenja.

Zadevni ljudje

Hepatocelularni karcinom je najpogostejši primarni rak jeter. Je peti vodilni vzrok za raka na svetu in tretji vodilni vzrok smrti zaradi raka.

V jugovzhodni Aziji in Afriki lahko prizadene precej mlade ljudi s cirozo zaradi hepatitisa B.

V zahodnih državah, kjer je včasih povezan s hepatitisom C, a ostaja veliko pogosteje posledica alkoholne ciroze, se je od osemdesetih let prejšnjega stoletja močno povečal. 

V Franciji se je število novih primerov, odkritih vsako leto, tako povečalo s 1800 v letu 1980 na 7100 v letu 2008 in na 8723 v letu 2012. To povečanje nedvomno odraža tudi izboljšanje diagnostike in boljše obvladovanje drugih zapletov ciroze. Po podatkih Nacionalnega inštituta za nadzor javnega zdravja (InVS) je bila stopnja pojavljanja novih primerov v letu 2012 12,1/100 pri moških in 000/2,4 pri ženskah.

Kljub boljšemu nadzoru epidemije hepatitisa B in splošnemu zmanjšanju porabe alkohola je hepatocelularni karcinom danes velik javnozdravstveni problem.

Dejavniki tveganja

Starost nad 55 let, moški spol in napredovala ciroza so glavni dejavniki tveganja za hepatocelularni karcinom. V Franciji ostaja prekomerno uživanje alkohola glavni dejavnik tveganja za cirozo in s tem raka na jetrih.

Debelost in z njo povezane presnovne motnje, ki spodbujajo zamaščenost jeter (»zamaščena jetra«), so prav tako povezane s povečanim tveganjem za raka na jetrih.

Drugi dejavniki tveganja lahko vplivajo na:

• kajenje,
• izpostavljenost nekaterim strupenim snovem (aflatoksini, torijev dioksid, vinilklorid, plutonij itd.),
• okužbe z nekaterimi vrstami metja,
• sladkorna bolezen
• hemokromatoza (genetska motnja, ki povzroča preobremenitev jeter z železom) ...

Hepatocelularni karcinom lahko dolgo časa tiho napreduje. Simptomi se pojavijo pozno, v napredni fazi tumorja in pogosto niso specifični za sam rak. Pojavijo se zaradi ciroze ali obstrukcije portalne vene in/ali žolčevodov.

bolečina

Najpogosteje je topa bolečina v epigastrični regiji. Ostre bolečine so redke.

Zlatenica

Zlatenico (zlatenico), zaradi katere so koža in beločnice videti rumenkasti, je posledica prevelike količine bilirubina (žolčnega pigmenta) v krvi.  

Raztegnjenost trebuha

Ciroza, pa tudi sam hepatocelularni karcinom, sta vzroka za ascites, za katerega je značilen izliv tekočine v trebuhu.

Drugi simptomi:

• abdominalna krvavitev zaradi rupture tumorja,
• motnje prebavnih funkcij (pomanjkanje apetita, plin, driska ali zaprtje itd.),
• okužbe
• kratka sapa, ki jo povzroča velik tumor, ki pritiska na diafragmo
• splošno poslabšanje zdravja...

Terapevtsko vodenje se razlikuje glede na značilnosti tumorja, zlasti njegovo razširitev, stanje jeter in splošno zdravstveno stanje bolnika. Pri napredovalih oblikah raka je napoved kljub napredku v zdravljenju slaba.

Presaditev jeter

Ponuja kurativno zdravljenje tako tumorja kot njegovega vzroka – ciroze – in pogosto omogoča ozdravitev, pod pogojem, da bolnik izpolnjuje merila za dodelitev presadka:

• lokaliziran tumor: 1 vozliček s premerom do 6 cm ali 4 vozlički manjši od 3 cm, če je raven alfafoetoproteina manjša od 100 ng/ml,
• odsotnost žilne bolezni jeter (portalna ali jetrna tromboza),
• brez kontraindikacij: aktivni alkoholizem, prestari ali slabega zdravja bolnik, pridružene patologije itd.

V Franciji bi bilo približno 10 % bolnikov upravičenih do presaditve. V primeru pomanjkanja cepljenk se izvaja v 3 do 4 % od njih. Včasih so možne tudi druge alternative, na primer presaditev hemifoie, ki je posledica družinske donacije ali pokojnega darovalca, ali presaditev jeter z amiloidno nevropatijo, ki deluje pravilno, vendar lahko povzroči večletno nevrološko bolezen na daljavo. 

Zapleti so pri vsaki presaditvi.

Kemoembolizacija

To zdravljenje je lahko čakanje na presaditev in se lahko ponovi vsake dva do tri mesece. Združuje kemoterapijo, injicirano po arterijski poti, z embolizacijo, to je začasno obstrukcijo same jetrne arterije ali vej, ki tumor oskrbujejo z »embolizacijskimi sredstvi«. V odsotnosti oskrbe s krvjo se rast tumorja zmanjša, velikost tumorja pa se lahko celo znatno zmanjša.

Metode lokalnega uničenja z radiofrekvenčnimi (tumorji manjši od 2 cm) ali mikrovalovnimi (tumorji od 2 do 4 cm) zahtevajo dobro vidljivost tumorja. Ti postopki se izvajajo v operacijski sobi, pod splošno anestezijo. Obstajajo kontraindikacije, vključno z ascitesom ali prenizkim številom trombocitov.

operacija

Izbira izvedbe kirurškega posega za odstranitev tumorja je med drugim odvisna od lokacije karcinoma in splošnega stanja bolnika. Najpogosteje je poseg rezerviran za površinske tumorje in ne prevelike (bolnik mora ohraniti dovolj zdravega jetrnega tkiva). Učinkovitost je precej dobra.

Zunanja radioterapija je alternativa lokalnemu uničenju jetrnega karcinoma, ki predstavlja en sam vozliček, manjši od 3 cm, zlasti v zgornjem delu jeter. Zahteva več sej.

Klasična intravenska kemoterapija ni zelo učinkovita, še posebej, ker osnovna bolezen jeter zahteva nizke odmerke. V zadnjih desetih letih so bile pri zdravljenju hepatocelularnih karcinomov uvedene ciljne terapije raka. Uporabljajo se zlasti peroralno uporabljena antiangiogena sredstva (sorafenib ali druge molekule), ki preprečujejo razvoj mikrožil, ki hranijo tumor. To so v bistvu paliativna zdravljenja, ki pa omogočajo podaljšanje preživetja.

Preprečevanje hepatocelularnega karcinoma je predvsem v boju proti alkoholizmu. Priporočljivo je omejiti uživanje alkohola na 3 pijače na dan za moške in 2 pijači za ženske.

Pomembno vlogo ima tudi presejanje in zdravljenje hepatitisa, ki povzroča cirozo. Učinkovita sta preprečevanje spolne in intravenske kontaminacije ter cepljenje proti hepatitisu B.

Boj proti debelosti prispeva k preprečevanju.

Končno, izboljšanje zgodnje diagnoze je pomembno vprašanje pri omogočanju kurativnega zdravljenja.