Difuzna toksična golša pri odraslih

Kaj je difuzna toksična golša

Izraz "golša" se nanaša na povečanje ščitničnega tkiva. Če govorimo o difuzni golši, je to enakomerna rast celotne žleze brez izolacije posameznih delov (vozlišč). Povečanje velikosti žleze je lahko posledica različnih razlogov, najpogostejši med njimi po vsem svetu pa je pomanjkanje joda v hrani. Vendar sta na drugem mestu Gravesova bolezen in Hashimotova bolezen, ki sta vse pogostejši.

Golša je razvrščena v več kategorij:

• morfologija (nodularna ali difuzna);
• funkcionalni status (hiper-, hipo- ali eutiroidni);
• malignost itd.

Po definiciji se "difuzna toksična" golša nanaša na dramatično povečano ščitnico, ki proizvaja prekomerne količine ščitničnih hormonov.

Vzroki difuzne toksične golše pri odraslih

Če izpostavimo najpogostejše vzroke golše, prednjačijo naslednje kategorije:

• pomanjkanje joda;
• avtoimunske motnje;
• kajenje;
• dednost (podobne bolezni v družini);
• zdravila, npr. litij, jodidi, interferon-alfa;
• radioterapija;
• vnetja in različne okužbe, ki prizadenejo žlezo.

Difuzno toksično golšo (kratko DTG) največkrat povzročijo avtoimunske bolezni, kot sta Gravesova bolezen ali avtoimunski tiroiditis (na določeni stopnji razvoja).

Najpogostejši vzrok difuzne toksične golše pri nas je Gravesova bolezen (ali Gravesova bolezen). To je najpogostejši vzrok hipertiroidizma, ki prizadene 1 od 200 ljudi.

Običajno prizadene ljudi, stare od 30 do 50 let, vendar se lahko pojavi v kateri koli starostni skupini. Pri ženskah se DTG pojavlja 7-10 krat pogosteje kot pri moških. Izrazito narašča tudi družinska obolevnost.

Difuzna toksična golša je sestavljena iz enakomerno povečanega ščitničnega tkiva gumijaste konsistence. Mikroskopsko so folikularne celice hipertrofirane in hiperplastične z malo koloida v njih. Limfociti in plazemske celice se infiltrirajo v žlezo in se lahko sčasoma združijo v limfoidne folikle.

Gravesova bolezen ne izzove vseh primerov difuzne toksične golše. Lahko imajo različne neavtoimunske vzročne dejavnike. Toda večina primerov je avtoimunske narave. Pri Gravesovi bolezni so protitelesa, proizvedena v telesu, usmerjena na ščitnico, natančneje na receptor za stimulirajoči hormon (TSHr), ki je prisoten na folikularnih celicah. Kronična stimulacija teh receptorjev vodi v proizvodnjo presežnih količin T3, T4 in na koncu do povečanja ščitnice, kar vodi v golšo.

Simptomi difuzne toksične golše pri odraslih

Nič nenavadnega ni, da bolniki pridejo k zdravniku in se pritožujejo zaradi enega ali več učinkov hipertiroidnega stanja (presežek ščitničnega hormona). Tej vključujejo:

• izguba teže brez sprememb v prehrani;
• intoleranca za toploto, skupaj z drugimi simptomi, povezanimi s toploto, kot so polidipsija (povečana žeja), potenje;
• tremor (tresenje rok ali celega telesa);
• živčnost, tesnoba, utrujenost;
• kardiopalmus;
• dispneja;
• pogosta defekacija, driska;
• slabost, bruhanje

Bolniki se lahko pritožujejo tudi nad očitnim otekanjem vratu ali občutkom zatrdline v vratu, težavami pri požiranju, ortopnejo (hitro dihanje).

Bolniki z Gravesovo boleznijo imajo lahko te dodatne lastnosti:

• oftalmopatija ali Gravesova orbitopatija (opažena pri 25% bolnikov) - nezmožnost zapiranja vek, diplopija (dvojni vid), periorbitalni edem, prekomerno solzenje itd.;
• tiroidna dermatopatija (redka, pojavi se pri 4% bolnikov in je običajno povezana z orbitopatijo) - rahlo zadebeljena pigmentirana koža, zlasti v pretibialni regiji (na sprednji površini spodnjega dela noge);
• reproduktivni sistem trpi - ženske imajo pogoste neredne menstruacije.

Stopnje difuzne toksične golše pri odraslih

Po različnih klasifikacijah je resnost difuzne toksične golše pri odraslih bolnikih razdeljena na tri ali štiri kategorije. To je v veliki meri odvisno od resnosti povečanja same ščitnice in resnosti prisotnih simptomov. Najpogostejša klasifikacija, ki deli proces v 4 kategorije:

1 resnost – nevrotična stopnja bolezni s subtilnim povečanjem žleze, prevlado psiho-čustvenih manifestacij hipertiroidizma.

2 stopnja – tako imenovana nevrohormonska stopnja z izrazitim povečanjem velikosti ščitnice in precej izrazitimi simptomi hipertiroidizma.

3 stopnja – to je tudi visceropatska stopnja z aktivnim povečanjem žleze in znaki poškodb številnih notranjih organov.

4 stopnja s kahektično stopnjo bolezni - v tkivih in organih telesa se razvijejo resne, včasih nepopravljive poškodbe.

Zdravljenje difuzne toksične golše pri odraslih

Za natančno diagnozo je potreben zunanji pregled bolnika, testi in diagnostični postopki, katerih rezultati bodo predpisali eno ali drugo vrsto terapije.

Diagnostika

Izvidi splošnega fizičnega pregleda pri bolniku z difuzno toksično golšo lahko kažejo naslednje:

• enotna izguba teže;
• otekanje obraza, ušes, vratu, izbuljene oči, zaostajanje vek, periorbitalni edem;
• kardiovaskularni sistem - tahikardija, nereden srčni utrip, sistolična hipertenzija;
• nevromuskularni simptomi - tremor okončin, hiperrefleksija, hiperaktivnost, mišična oslabelost;
• dihalni sistem - tahipneja.
• koža in okončine – vlažna, topla koža, pretibialni miksedem.

Laboratorijska ocena je sestavljena iz celotnega profila ščitničnih hormonov, vključno s serumskimi ravnmi T3, T4 in TSH. Serumski TSH je najboljši presejalni test za oceno presežka ali pomanjkanja ščitničnih hormonov.

V primeru difuzne toksične golše zgornji testi običajno povzročijo nizko ali normalno raven TSH s povišano koncentracijo ščitnice v serumu. Dodatno opravimo test z absorpcijo radioaktivnega jodida ali kombinacijo ultrazvočne preiskave ščitnice z določanjem protiteles proti receptorjem TSH. Visok privzem radioaktivnega joda odraža Gravesovo bolezen, prav tako povečana žleza s pozitivnimi protitelesi proti receptorju TSH (TRAb).

Sodobni tretmaji

Možnosti zdravljenja difuzne toksične golše vključujejo:

Antitiroidna zdravila (zavirajo delovanje žleze). Obstajata dva načina dajanja zdravil in prvi je titracija, pri kateri se ob doseženem evtiroidnem stanju odmerek zdravil zmanjša na najnižjo možno dozo. Naslednji režim je blokada in nadomestitev, pri katerem se daje visok odmerek antitiroidnih zdravil skupaj s tiroksinom za vzdrževanje evtiroidnega stanja.

Pomanjkljivost terapije je nevarnost ponovitve, zlasti v prvem letu po prekinitvi terapije. Študije kažejo 50- do 55-odstotno tveganje za ponovitev s slabimi prognostičnimi dejavniki, kot so huda hipertiroidizem, velika golša, visoko razmerje T3:T4, vztrajna supresija TSH in visoke izhodiščne koncentracije TRAb. Redki, a resni stranski učinki zdravljenja ATD vključujejo agranulocitozo, hepatotoksičnost in vaskulitis.

Zdravljenje z radioaktivnim jodom. To je najpogostejše zdravljenje Gravesove bolezni ter varno in učinkovito zdravljenje DTG. Absolutne kontraindikacije za to terapijo so nosečnost, dojenje in huda nenadzorovana tirotoksikoza. Jod lahko dajemo v tekoči obliki ali v obliki kapsul, terapija s fiksnim odmerkom pa je enako učinkovita kot terapija z izračunanim odmerkom na podlagi volumna žleze, privzema joda itd.

Bolniki morajo prenehati jemati vsa zdravila, ki vsebujejo jod, in slediti dieti z omejenim vnosom joda, da zagotovijo učinkovito absorpcijo. Zdravljenje z antitiroidnimi zdravili je treba prekiniti pred uporabo radioaktivnega joda in po potrebi nadaljevati teden dni po uporabi.

Možni stranski učinki vključujejo tveganje za razvoj hipotiroidizma in v redkih primerih prehodnega radiacijskega hipertiroidizma ali poslabšanje s ščitnico povezane oftalmopatije.

Delovanje. Tiroidektomija je najuspešnejša oblika zdravljenja difuzne toksične golše, pri čemer je totalna tiroidektomija uspešnejša od subtotalne tiroidektomije s podobnimi stranskimi učinki.

Zaradi neželenih učinkov, povezanih z uporabo splošne anestezije, ponavljajoče se paralize grla, hipotiroidizma, je to običajno zadnja linija zdravljenja. Prednostno je pri bolnikih, ki ne prenašajo antitiroidnih zdravil ali joda, ali pri bolnikih s simptomi akutne respiratorne odpovedi zaradi rasti žleze.

Preprečevanje difuzne toksične golše pri odraslih doma

Ker natančni vzroki DTG niso znani, je nemogoče razviti jasne sheme za preprečevanje bolezni. Obstajajo možnosti za preprečevanje poslabšanja stanja pred in po zdravljenju.

Opustitev kajenja ugodno vpliva na potek oftalmopatije in na delovanje ščitnice nasploh.

Možnost dedovanja bolezni zahteva, da se sorodniki v prvem kolenu, zlasti bratje in sestre ter otroci, zavedajo povečanega tveganja za razvoj DTG ali sorodnih motenj. Redno testiranje ni priporočljivo, če pa se pojavijo novi simptomi, je treba upoštevati to tveganje in se posvetovati z zdravnikom.

Priljubljena vprašanja in odgovori

O vprašanjih, povezanih z difuzno toksično golšo, smo razpravljali z splošni zdravnik, endoskopist, vodja organizacijske in metodološke pisarne Lidia Golubenko.